Heelkundige behandeling

Inhoudstafel

U onderging recent een aantal onderzoeken waarbij een gezwel in de borst werd vastgesteld. Het kwaadaardig karakter van het gezwel werd bevestigd door middel van een biopsie. Samen met uw arts werd beslist tot een heelkundige ingreep.

Welke procedure voor u aangewezen is, hoort u van uw behandelend arts. Het is belangrijk dat u weet dat dit voorstel werd besproken op de multidisciplinaire stafvergadering in aanwezigheid van al uw behandelende artsen (radioloog, chirurg, gynaecoloog, radiotherapeut, medisch oncoloog, plastisch chirurg enz...).

Tracht te begrijpen waarom de u voorgestelde behandeling het meest geschikt is. Concrete informatie vindt u bij uw behandelende artsen. In eerst instantie wordt een behandeling voorgesteld voor de borsttumor. In tweede instantie wordt, waar dit nodig is, een heelkundige procedure uitgestippeld voor behandeling van de okselklieren. Om praktische redenen worden de procedures afzonderlijk besproken, uiteraard worden ze in èènzelfde tijd uitgevoerd.

Preoperatieve oppuntstelling (onderzoeken voorafgaand aan de operatie)

Pre-anesthetisch onderzoek

Om u beter te leren kennen en uw gezondheidstoestand te kunnen evalueren, zal de anesthesist een dossier aanleggen. Uw behandelende geneesheer kan hem hierbij helpen. Dit onderzoek is belangrijk. Het laat toe de risico’s, die aan elke ingreep verbonden zijn, te definiëren. Bij de preoperatieve consultatie bij de gynaecoloog zal u doorverwezen worden naar de anesthesieverpleegkundige. Hierbij zal u een vragenlijst overhandigd woden. Gelieve de vragen juist te beantwoorden. Het gaat immers om uw veiligheid. Veel aandacht zal besteed worden aan de geneesmiddelen die u neemt.

Nuchter blijven: voor uw veiligheid vragen wij u een aantal uren voor de operatie niets te eten of te drinken. Uw maag moet immers leeg zijn voor de ingreep.

Premedicatie: om het angstgevoel voor de ingreep te verminderen, kan de anesthesist een premedicatie voorschrijven: het gaat om geneesmiddelen die de patiënt voorbereiden op de anesthesie en op de ingreep en die hem in zekere mate kalmeren. Meestal zal men u de geneesmiddelen die u reeds innam voor de operatie verder laten innemen. Het plots onderbreken van deze medicatie kan nadelige gevolgen hebben. De anesthesist kan het best beoordelen of u deze geneesmiddelen al dan niet verder mag innemen.

Pre-operatieve onderzoeken

Vooraleer een heelkundige behandeling uitgevoerd wordt, dienen een aantal pre-operatieve onderzoeken te gebeuren. Meestal wordt een EKG genomen en wordt er bloed onderzocht. Een longfoto is meestal al ter beschikking (zie staging procedures) .

U onderging recent een aantal onderzoeken waarbij een kwaadaardig gezwel werd ontdekt. Samen met uw arts werd beslist tot een heelkundige ingreep. Waar dit kan, wordt een borstsparende ingreep uitgevoerd. Als dit om technische of andere redenen niet mogelijk is, wordt overgegaan tot een borstamputatie.

Indien een amputatie noodzakelijk is, zal altijd overwogen worden of een onmiddellijke reconstructie kan uitgevoerd worden. Soms is dit niet aangewezen en dient de reconstructie uitgesteld te worden tot na het beëindigen van de volledige nabehandeling.

Borstamputatie of mastectomie

De mastectomie, of chirurgische verwijdering van de borst, wordt al meer dan een eeuw toegepast.
De radicale mastectomie, d.i. de verwijdering van de volledige borst, de lymfknopen in de oksel plus de kleine en de grote borstspier, werd ontwikkeld door een Amerikaanse chirurg, dr. Halsted. De techniek was gebaseerd op de stelling dat de kansen op genezing toenamen naarmate er meer weefsel werd verwijderd. Later onderzoek toonde aan dat er geen voordeel was verbonden aan de chirurgische verwijdering van de borstspieren: Bij de gemodificeerde radicale mastectomie wordt de volledige borst verwijderd samen met de oksellymfeklieren. De borstspieren worden evenwel ongemoeid gelaten. De volledige radicale mastectomie wordt vandaag de dag enkel nog toegepast bij patiënten waarbij de tumor ook de borstspieren heeft aangetast. Dit komt slechts voor bij een kleine minderheid van de patiënten.

Borstsparende ingreep

De laatste twintig jaar werd een nieuwe techniek voor de chirurgische behandeling van borstkanker ontwikkeld: de lumpectomie, tumorectomie of borstsparende operatie. Als de tumor klein is en zich beperkt tot één plek in de borst kan de mastectomie worden vervangen door de lumpectomie. Het doel van deze relatief simpele ingreep is de tumor te verwijderen en zoveel mogelijk gezond borstweefsel intact te laten. Om er zo zeker mogelijk van te zijn dat er geen kwaadaardige cellen in de borst achterblijven, wordt er rondom de tumor een gedeelte van het gezonde weefsel mee verwijderd. Afhankelijk van de hoeveelheid borstweefsel die moet worden verwijderd, krijgt deze operatie verschillende benamingen toegekend: wijde excisie, partiële mastectomie, segmentele mastectomie of kwadrantectomie. De algemene en bekendste term is evenwel lumpectomie. De cosmetische resultaten van de ingreep variëren naargelang de lokatie en de omvang van de tumor en de omvang van de borst. Als er uit een grote borst een grote tumor moet worden verwijderd, kan het resultaat esthetisch acceptabeler zijn dan als er een kleine tumor moet worden verwijderd uit een kleine borst. Borstsparende chirurgie wordt bijna altijd aangevuld met radiotherapie, die ervoor moet zorgen dat de kwaadaardige cellen die eventueel zijn achtergebleven in het borstweefsel, worden vernietigd.

Heelkundige behandeling van de okselklieren

Bij borstkanker is het belangrijk om een idee te hebben of de okselklieren zijn aangetast. In ongeveer 30% van alle borsttumoren zijn de okselklieren aangetast. Vroeger bestond er geen enkele adequate, niet-chirurgische methode om uit te maken of de okselklieren waren aangetast. Dit kon dus enkel door ze te verwijderen (okselklieruitruiming) en deze microscopisch te laten onderzoeken. Deze procedure zorgde voor een goede lokale controle en leverde voldoende informatie op voor een eventuele nabehandeling. Echter tengevolge van een okselklieruitruiming kon u geruime tijd last hebben van pijn en verminderde beweeglijkheid van de arm en kon er bovendien op langere termijn oedeem van de arm optreden.

Om deze vervelende bijwerkingen te vermijden werd een nieuwe operatietechniek ontwikkeld: de sentinelklierprocedure. Deze techniek maakt het mogelijk om de eerste drainerende lymfeklier op te sporen die via een lymfevat rechtstreeks in verbinding staat met de tumor. Deze klier wordt de sentinelklier of schildwachtklier genoemd. De sentinelklier wordt als eerste aangetast wanneer de tumor zich verspreidt via de lymfebaan. Daarna kunnen ook alle andere klieren aangetast worden. Wanneer dus de sentinelklier positief is, zijn mogelijks ook andere lymfeklieren aangetast. Is de sentinelklier negatief, dan zijn de andere klieren negatief en is een okseluitruiming niet nodig. Door enkel de lymfeklieren te verwijderen bij patiënten die een aangetaste sentinelklier vertonen, wordt bij een grote groep patiënten een onnodige ingreep vermeden.

Sentinelklierprocedure of schildwachtkliertest 

Deze relatief nieuwe techniek heeft als bedoeling de eerste lymfknoop of lymfknopen op te sporen waarnaar de lymfe vanuit de tumor draineert en waar dus ook in principe de eerste via het lymfensysteem uitzaaiende tumorcellen terechtkomen.
Er zijn in principe drie mogelijkheden om deze techniek uit te voeren:

1.     Men spuit in of naast de tumor een blauwe kleurstof (Patent blue) bij het begin van de operatie. Dan volgt men van hieruit de blauw kleurende lymfvaten tot aan de eerst aankleurende klier. Deze klier wordt dan verwijderd.

2.     Men spuit een beperkte hoeveelheid radioactief product in of rond de tumor of in de huid, 6 tot 12 uur voor de operatie. Via een gammacamera kan men dan het verloop van de lymfedrainage volgen en de sentinelknopen op de huid aanduiden.

3.     Tijdens de operatie kunnen deze sentinelknopen opgespoord worden met een detectietoestel: intra-operatieve gamma probe. Globaal gezien is deze methode voor de chirurg de meest eenvoudige.  De beste resultaten qua gevoeligheid en specificiteit van het onderzoek worden bekomen door een combinatie van beide technieken toe te passen, omdat in zeldzame gevallen soms een sentinelknoop wordt aangetroffen die wel blauw kleurt maar niet radioactief is of omgekeerd.

De sentinelknopen worden gedetailleerd onderzocht. Wanneer deze knopen geen kwaadaardige cellen bevatten, is de kans dat er toch elders in de oksel uitzaaiingen zitten heel klein:  minder dan 5%.
Op die manier kan men dus bij een belangrijk deel van de patiënten afzien van een okseluitruiming . Zelfs bij positieve sentinelklier kan in sommige gevallen een okseluitruiming achterwege blijven.

Een nadeel van de techniek is dat toch een aantal patiënten een tweede ingreep moeten ondergaan omdat pas na de sentinelprocedure blijkt dat de oksel is aangetast. 

Okselklieruitruiming

In de lymfeknopen onder de oksel komen de lymfevaten (dunne buisjes die lymfe vervoeren) van de borst en de arm samen. In de lymfeknopen wordt de lymfe gefilterd en nadien weer in de bloedstroom gebracht. De filtering van de lymfe zorgt er bijvoorbeeld voor dat bacteriën afkomstig van een verwonding aan de vinger of kwaadaardige cellen die zich hebben losgemaakt van een tumor niet in de bloedstroom kunnen terecht komen.

Onafhankelijk van de keuze tussen borstamputatie of borstsparende heelkunde, zal de chirurg tijdens de operatie steeds een aantal lymfknopen uit de oksel verwijderen.

De verwijdering van de lymfknopen heeft een tweevoudig doel:

  1. Vaststellen of er kankercellen aanwezig zijn in de lymfknopen. De aantasting van de lymfknopen is een belangrijke factor bij het bepalen van het stadium waarin de kanker zich bevindt en het vastleggen van de vervolgtherapie op de operatie.
  2. Zo zal er bijvoorbeeld chemotherapie worden toegediend aan patiënten met aantasting van één of meer lymfknopen en volgt er meestal radiotherapie van de oksel als er vier of meer lymfknopen door kwaadaardige cellen zijn aangetast of als de kanker door het kapsel van de lymfkno(o)p(en) is gegroeid.
  3. Bestrijding van de borstkanker. Indien de lymfknopen zijn aangetast door kwaardaardige cellen, kan de kanker verder groeien in de lymfknopen. Door de verwijdering van de lymfknopen wordt ook de nieuwe kankerhaard (of haarden) verwijderd. 
Mogelijke verwikkelingen na het verwijderen van de lymfeknopen
  • Tijdens de verwijdering van de lymfknopen kan er schade worden toegebracht aan de zenuwen die in de oksel passeren. Dit kan resulteren in gevoelloosheid van de oksel- en schouderstreek of in verzwakking van de schouderspieren. Meestal zal de gevoelloosheid mettertijd verminderen, maar het is mogelijk dat de oksel, schouder en bovenarm nooit meer hun oorspronkelijke gevoeligheid herwinnen.
    Meestal komt de kracht in de spieren mettertijd wel helemaal terug.
     
  • Lymfoedeem: Ten gevolge van een okselklieruitruiming kan er zich in de getroffen arm lymfoedeem ontwikkelen.

Fysiotherapie en revalidatie

Na een sentinelklierprocedure of okselklieruitruiming kunnnen schouder- en armbewegingen pijnlijk zijn of kan de mobiliteit verminderd zijn. Meestal is dit een fenomeen van voorbijgaande aard is. Vrij snel na de ingreep start de kinesist een oefenprogramma met als doel de beweeglijkheid van het schoudergewricht te verbeteren. 

Verzorging na een borstingreep - Borstreconstructie